加盟店申込フォーム兼誓約書

町田市プレミアム商品券「加盟店募集のご案内」の趣旨を理解し、本商品券の取扱店舗として、下記のとおり加盟店登録の申込みをいたします。

※赤線の項目は必須項目です

① 加盟店公開情報(当ホームページ等で一般に公開される情報です)

フリガナ
店舗名(屋号)
所在地
※ハイフンを含む半角で入力してください。
町田市
電話番号
※ハイフンを含む半角で入力してください。
業 種
  • A.小売業
  • B.飲食業
  • C.サービス業

※A、Bに該当しない場合は、C(サービス業)を選択してください。

取扱品目
※15文字以内で入力してください。

記入例・・・婦人服、和菓子、雑貨、クリーニング、理容、ラーメン、めがねなど

② ご連絡先情報(事務関連等のご連絡先です)

※①加盟店公開情報と同じ場合はテキストボックスは空白のまま、「同上」にチェックを入れてください。

フリガナ
法人名・事業所名
同上
代表者役職
代表者氏名
担当者役職
担当者氏名
住 所(書類等郵送先)
※ハイフンを含む半角で入力してください。
同上
電話番号
※ハイフンを含む半角で入力してください。 同上
FAX
※ハイフンを含む半角で入力してください。
担当者E-mail
確認用E-mail

③ 振込口座登録

私が町田市から支払いを受ける商品券の額面相当額については、下記の口座へお振り込みください。
なお、本申込書に記入した事項に関しては、町田市の財務会計システム(OA機器)に登録することを承諾致します。

注意:

  1. 法人の方は、法人名・事業所名と口座名義が一致する口座を登録してください。
  2. 個人商店の方は、店舗名(屋号)又は代表者名と口座名義が一致する口座を登録してください。
  3. 口座名義が代表者の場合、フリガナの欄に記入する姓と名の間は1文字空けてください。
金融機関名
金融機関番号
※半角で入力してください。
支店番号
※半角で入力してください。
預金種別
  • 普通
  • 当座
  • 貯蓄
  • その他
口座番号
※半角で入力してください。
フリガナ
口座名義

下記の内容をよく読み、同意の上、お申し込みされる方はチェックを入れてください。

  • 一.商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。
  • 二.商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払いを受付けません。
  • 三.商品券の再販・再流通をいたしません。
  • 四.商品券の偽造・悪用・濫用はいたしません。
  • 五.商品券を紛失・毀損した場合、全て自己責任とし、再発行の申し出は行いません。
  • 六.商品券の使用期間中(2019年10月1日~2020年2月29日)は、真にやむを得ない事情がない限り加盟店の途中辞退はいたしません。
  • 七.裏面の募集要項等に記載されている内容に同意し、遵守します。
  • 八.商品券の使用に際して、消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められた場合、自ら解決に努めます。
  • 九.商品券の取り扱いに関して町田市からの改善要請等があった場合には、それに従います。
  • 十.店舗名・所在地・電話番号・業種・取扱品目の公表(専用ホームページ等への掲載)について同意します。
  • 十一.登録する店舗は、「風俗営業(風俗法第2条「性風俗関連特殊営業」及び第2条第1項4号・5号)を営む事業者」「特定の宗教・政治団体と関わる場合や業務の内容が公序良俗に反する営業を営む事業者」「役員等が暴力団、暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者に該当する事業者」ではありません。

私は、以上の事項について遵守することを誓約し、加盟店に申し込みます。